회원가입 신청서 (개인용)

이 름		성 별	□ 남 / □ 여
생년월일		핸 드 폰
주 소
e - mail		기부금영수증 발급여부	□ 예 / □ 아니오
구분	□ 일반회원 □ 기업회원
후 원 금	□ 3만원 □ 5만원 □ 약 정 만원
납부방법	□ 계좌이체 □ 현금납부
예금주 : (사)항일독립선열선양단체연합 국민 828201-04-190054 (사)항일독립선열선양단체연합 우체국 014076-02-167791
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본인은 (사)항일독립선열선양단체연합의 회원으로 함께하고자 회원가입신청서를 제출합니다.
20 년 월 일 성 명 (날인 또는 서명)

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